O Suor

O suor é produzido pelas glândulas sudoríparas e tem por finalidade principal manter a temperatura corporal dentro dos chamados limites fisiológicos de bom funcionamento (acima de 35,5º.C e abaixo de 37º.C). Ele faz parte do sistema termoregulador da pele e a sua evaporação dissipa calor do organismo, razão pela qual a sua produção é aumentada em situações como exercícios físicos, temperaturas ambientais elevadas, febre, etc.
O estímulo principal para a produção do suor chega às glândulas sudoríparas, que o produzem, por meio do sistema nervoso simpático, que é responsável pela sua inervação.
O sistema nervoso simpático faz parte do sistema nervoso autônomo, que é involuntário e responsável por várias funções vitais do organismo, como por exemplo, a freqüência respiratória, os batimentos cardíacos e também o suor, sendo, portanto, diferente do sistema nervoso somático, que é voluntário e, entre outras funções, controla os grupos musculares, com os quais realizamos os movimentos por nós controlados.

 

Representação esquemática da cadeia simpática bilateral

 


 A Hiperidrose ou Hiper-Hidrose

É a produção excessiva de suor, ou seja, além do necessário para manter a temperatura corporal adequada. A hiperidrose pode ser secundária ou primária.
Na hiperidrose secundária existe uma doença ou situação clínica específica como determinante do suor excessivo. As causas mais comuns são:

- hipertireoidismo (distúrbio da glândula tireóide);
- tuberculose (infecção);
- distúrbios psiquiátricos; menopausa (com distúrbios hormonais);
- obesidade (pacientes com sobrepeso); linfoma (tumores do sistema linfático); e
- drogas: antidepressivos, álcool, opiáceos, etc.

Geralmente acomete todo o corpo e o tratamento baseia-se na doença que a está causando. A cirurgia não é indicada no tratamento desses casos.
Os pacientes com sobrepeso são orientados para emagrecer e somente serão submetidos a tratamento cirúrgico quando a hiperidrose permanecer. Os pacientes candidatos à cirurgia devem estar com o seu Índice de Massa Corporal (IMC) no máximo 20 a 30% acima do normal.O cálculo do IMC é realizado pela fórmula:   IMC=Peso(Kg)/Altura2(m). 

Na hiperidrose primária ou idiopática não existe uma causa determinante específica; é a condição que normalmente chamamos de hiperidrose e cuja etiologia ainda não é conhecida. O que está conhecido é que existe um estímulo acentuado das glândulas sudoríparas, em virtude de uma hiperatividade do sistema nervoso simpático dessas regiões, levando ao suor excessivo, e é nisto que se baseia o tratamento cirúrgico.
As principais características clínicas da hiperidrose primária são:

  • acomete em torno de 0,6 à 1% da população;
  • acomete todas as raças, porém, é mais freqüente nos asiáticos e judeus;
  • a incidência é igual em ambos os sexos, entretanto, a sudorese axilar predomina nas mulheres; 
  • o início dos sintomas pode ocorrer na infância, na adolescência ou na idade adulta, porém, seu agravamento acontece, geralmente, na puberdade, podendo amenizar na idade adulta, mas a cura espontânea é rara;
  • parece haver predominância familiar;
  • localiza-se em mãos, pés, axilas e face com diferentes graus de intensidade em cada local;
  • as glândulas sudoríparas das áreas envolvidas são histologicamente e numericamente normais;
  • geralmente há uma pequena diferença de intensidade entre o verão e inverno;
  • pode aparecer espontaneamente sem fator desencadeante como estresse, altas temperaturas ambientais, ansiedade e diminuir de intensidade ou cessar durante o sono; e
  • pode vir acompanhada de rubor facial, deixando seus portadores em pânico, propensos a desenvolver a chamada “fobia social”,que é o receio de estar entre as pessoas e ser notado.

"O distúrbio conhecido como “facial blushing” ou rubor facial é uma manifestação clínica também influenciada pelo sistema nervoso simpático, que causa um distúrbio cujos sintomas podem aparecer em situações de mínimo estresse, causando por vezes grandes constrangimentos a seus portadores. Os pacientes apresentam uma predisposição a uma resposta “fisiológica” acentuada a estímulos emocionais. Como chamam a atenção das pessoas com isso, tem a ansiedade aumentada, entrando num círculo vicioso. O tratamento cirúrgico é semelhante ao da hiperidrose, mudando-se somente a “porção alvo” do sistema nervoso simpático."

Esse tipo de cirurgia apresenta maior índice de resultados insatisfatórios e que independem da técnica utilizada pelo cirurgião. Isso acontece porque existe uma grande variação anatomica na porção alvo T2, que pode chegar até a 40% dos indivíduos e porque altera de modo mais pronunciado o feed-back central de controle da sudorese, determinando com mais frequência a ocorrência de hiperidrose compensatória acentuada. Na atualidade estamos realizando esse tipo de cirurgia mais raramente e após a tentiva de um período de tratamento clínico, de resultados também modestos. Alguns trabalhos recentes tem mostrado bons resultados operatórios com a atuação na porção alvo T3, que é de mais fácil abordagem cirúrgica e não apresenta os problemas descritos anteriormente, em relação a atuação na porção alvo T2. No entanto, os resultados ainda são preliminares porém em quase todos os trabalhos são relatados como satisfatórios, algumas vezes de forma parcial ... melhoram o fato mas não de forma tão acentuada como na atuação do T2. Estamos dando preferência a essa nova abordagem, porém o paciente tem que ter a consciência de que os bons resultados podem ser parciais.

A hiperidrose plantar é tratada por uma cirurgia específica chamada simpatectomia lombar. Essa cirurgia é realizada como primeira abordagem somente nas formas puras. Nas formas mais comuns tipo palmo-plantar ou axilo-plantar, inicia-se sempre pela cirurgia torácica que apresenta melhoras aleatórias da hiperidrose plantar. Essa melhora não pode ser prevista no pré-operatório e é muito variável (de 0 a 100%). A simpatectomia lombar deve ser indicada com mais cuidado por tratar-se de uma cirurgia mais complexa, com maiores riscos trans-operatórios e nos pacientes jovens do sexo masculino pode determinar algum tipo de alteração na esfera sexual (na ejaculação).

O Diagnóstico

O diagnóstico é clínico.
O paciente refere que o suor ocorre sem que nada o possa impedir. Ele acontece nas horas mais incertas e delicadas causando grande incômodo e constrangimento.
A mão molhada faz com que ele se sinta constrangido em oferecê-la para cumprimentar, molhe as folhas de papel ao escrever e, não raro, tenha sempre à mão uma toalha para secá-la.
A axila molhada encharca a camisa, o vestido de festa, impedindo, geralmente, o uso de roupas coloridas e despertando a preferência pela cor preta. Alguns se utilizam do artifício de colocar um absorvente na axila por dentro da camisa, coberta pelo paletó. Às vezes existe odor desagradável levando o paciente a tomar vários banhos por dia.
Usar sandália ou sapatos de plástico, borracha ou tecido se torna algo muito raro. Os pés ardem, edemaciam, danificam os calçados e ficam propensos a micoses.
Na vida adulta, o rosto molhado causa uma impressão de insegurança, de mal estar e de constrangimento para quem está falando em público ou fechando um negócio. O mesmo sente o portador de rubor facial.
Enfim, as atividades diárias simples como escrever, digitar, apertar a mão, entre outras, ficam penosas. Os transtornos psicológicos começam a surgir, bem como os prejuízos sociais e financeiros. Há dificuldade, inclusive, nos relacionamentos amorosos, decaindo a qualidade de vida como uma das consequências.
Não é um problema estético, é uma doença que, apesar de não diminuir o “tempo de vida”, pode trazer sérios danos ao seu portador.
No exame físico, geralmente, o paciente apresenta suor em grandes quantidades durante a consulta, mas, excepcionalmente, isto pode não ocorrer, sendo que o paciente deverá retornar outro dia para o exame.


Exames Complementares: não existem exames complementares específicos para o diagnóstico da hiperidrose. São solicitados aqueles exames rotineiros a todo pré-operatório. Quando houver suspeita clínica de hiperidrose secundária, solicitam-se exames específicos para o esclarecimento diagnóstico.

O Tratamento

A) Paliativo
Tem efeitos temporários e, na maioria das vezes, com controle parcial da doença.

A.1 - Antiperspirantes:
Glutaraldeído a 2%: age diretamente nas glândulas sudoríparas. Usado para a hiperidrose plantar. O seu efeito tem início após 24 horas de sua aplicação e a sudorese retorna na primeira semana após a suspensão do tratamento. Produz uma coloração amarelada na área aplicada e pode determinar dermatite de contato.
Hexaidrato cloreto de alumínio a 20%: o seu mecanismo de ação não é bem conhecido e seu efeito diminui com o tempo. É freqüente a irritação da pele na região aplicada e a sudorese retorna poucos dias após a suspensão da aplicação.
A.2 -Iontoforese (banho elétrico com água salgada na área afetada): aplicações diárias são necessárias no início e a sudorese retorna após a interrupção do tratamento. Pode ocasionar prurido, reações eritematosas e alterações da sensibilidade.
A.3 - Medicamentos: não existe nenhuma classe de medicamento de uso específico para o tratamento da hiperidrose. Medicamentos dos grupos dos anticolinérgicos, beta-bloqueadores e psicotrópicos podem levar a uma diminuição da sudorese, porém, os efeitos colaterais sistêmicos impossibilitam o seu uso prolongado.
A.4 - Toxina botulínica: as injeções intra-dérmicas de toxina da bactéria clostridium botulinum, o “Botox” ou “Dysport”, pode funcionar por 4 a 6 meses. Além de não ser definitivo, o método é doloroso e dispendioso.
A.5 -Tratamento psicológico: o tratamento psicológico e, o uso de sedativos ou drogas que diminuem as secreções podem ter alguma ação sobre o rubor facial e as fobias sociais, mas agem muito pouco na hiperidrose.

B) Definitivo

B.1 - Excisão das glândulas axilares: é utilizado no tratamento da hiperidrose axilar e consiste na retirada da pele da axila, rica em glândulas sudoríparas. O resultado varia conforme o tamanho da área retirada. Pode ocorrer formação de cicatriz hipertrófica, limitando a movimentação do membro superior.
B.2 -Lipoaspiração da região axilar: consiste na aspiração da gordura axilar. Não aspira as glândulas sudoríparas, tendo, portanto, um efeito duvidoso.
B.3 - Atuação cirúrgica sobre o sistema nervoso simpático: é considerado o método de escolha, na atualidade, para o tratamento da hiperidrose. A inervação das glândulas sudoríparas é feita pelo sistema nervoso simpático. Na hiperidrose há uma hiperatividade do sistema nervoso simpático que manda estímulos intensos e constantes às glândulas sudoríparas, as quais produzem quantidades exageradas de suor. Quando, por meio de um procedimento cirúrgico, secciona-se ou retira-se o nervo simpático que inerva determinada área corporal, o estímulo nervoso cessa e a sudorese desaparece.
Esse tipo de operação para correção da hiperidrose já é conhecido desde 1926 e o nome da cirurgia é simpatectomia (que corresponde à retirada cirúrgica de um segmento do sistema nervoso simpático).
Na década de 90, com o aparecimento da vídeo-toracoscopia, uma cirurgia minimamente invasiva, a simpatectomia torácica vídeo-endoscópica começou a ser empregada com maior freqüência e, em torno do ano 2000, mais de 3500 pacientes já haviam sido operados em todo o mundo. Os resultados foram animadores e o procedimento difundiu-se trazendo benefícios e alívio aos pacientes portadores de hiperidrose, que, na maioria das vezes, eram tratados como portadores de distúrbios psicossomáticos.